L’antimicrobico resistenza (AMR) rappresenta uno dei principali rischi per salute. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato che è tra le priorità mondiali richiedenti urgenti azioni in molteplici campi e ha lanciato una Call to Action per incrementare gli sforzi mondiali. Principale responsabile dell’insorgenza e della diffusione dell’AMR è l’utilizzo eccessivo ed improprio degli antibiotici, che appunto seleziona microrganismi multi antibiotico resistenti (MDR), inclusi batteri Gram-positivi e Gram-negativi, che rappresentano una delle principali cause di morbidità e mortalità.
Dato allarmante è che oggigiorno i microrganismi MDR sono responsabili circa del 75% delle infezioni correlate all’assistenza (ICA).
Le ICA sono infezioni acquisite in ogni ambito assistenziale, incluso gli ospedali per acuti, il day-hospital/day-surgery, le strutture di lungodegenza, gli ambulatori, l’assistenza domiciliare, le strutture residenziali territoriali, che non erano manifeste clinicamente, né in incubazione al momento dell‘ammissione, ma che si manifestano in genere dopo almeno 48 ore dal ricovero, durante la degenza stessa o dopo le dimissioni. costituiscono la complicanza più frequente e grave dell’assistenza sanitaria includono infezioni trasmesse dall’esterno (esogene), da persona a persona o tramite gli operatori e l’ambiente, e infezioni causate da batteri presenti all’interno del corpo (endogene).
Tra le diverse cause sicuramente gioca un ruolo determinante la scarsa applicazione di misure di igiene ambientale e di prevenzione e controllo delle infezioni in ambito assistenziale; l’uso prolungato di dispositivi medici invasivi, interventi chirurgici complessi, che, pur migliorando le possibilità terapeutiche e l’esito della malattia, possono favorire l’ingresso di microrganismi in sedi corporee normalmente sterili; l’indebolimento del sistema di difesa dell’organismo (immunosoppressione) o gravi patologie concomitanti; l’uso indiscriminato e/o eccessivo di antibiotici.
Queste infezioni hanno un impatto clinico ed economico rilevante: secondo il primo rapporto globale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, le ICA provocano un prolungamento della durata di degenza, disabilità a lungo termine, aumento della resistenza dei microrganismi agli antibiotici, un carico economico aggiuntivo per i sistemi sanitari e per i pazienti e le loro famiglie e una significativa mortalità in eccesso.
Ma la reale incidenza delle ICA a livello globale non è nota con precisione, perché nella maggior parte dei paesi non esistono adeguati sistemi di sorveglianza.
Secondo il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), in Europa le ICA provocano ogni anno: 16 milioni di giornate aggiuntive di degenza, 37.000 decessi attribuibili, 110.000 decessi per i quali l’infezione rappresenta una concausa.
Infatti l’impatto che le ICA hanno sulla salute dei pazienti che le contraggono è spesso molto pesante: con una mortalità sette volte maggiore rispetto agli altri.
I costi vengono stimati in approssimativamente 7 miliardi di Euro, includendo solo i costi diretti. (dati del Ministero della salute aggiornati al 2022)
Per quanto concerne lo scenario italiano, si stima che il 5-8% dei pazienti ricoverati sviluppi una ICA.
Molte ICA non sono prevenibili, in quanto alcune categorie di pazienti presentano un rischio particolarmente elevato di sviluppare una ICA come, ad esempio, quelli con alterazioni delle difese immunitarie, quindi pazienti ricoverati in terapia intensiva, ustionati, trapiantati, pazienti oncologici e neonati. In questi casi anche microrganismi a bassa patogenicità e virulenza possono provocare infezioni gravi o letali.
In altri casi invece ci sono rischi infettivi direttamente collegati ad interventi chirurgici o a procedure assistenziali.
Questo rende indispensabile adottare un programma di Prevenzione e controllo delle infezioni (PCI) che può permettere di ridurre queste infezioni almeno del 30%.
Come? Attuando misure per il miglioramento della qualità e della sicurezza assistenziale tra cui la sterilizzazione dei presidi, l’igiene ambientale, l’igiene delle mani, la riduzione delle procedure diagnostiche e terapeutiche non necessarie, il corretto uso degli antibiotici e dei disinfettanti, l’utilizzo appropriato della profilassi antibiotica e la sorveglianza delle infezioni.
La maggior parte delle ICA interessa il tratto urinario, l’apparato respiratorio, le ferite chirurgiche, le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemie). Le più frequenti, le infezioni urinarie da sole rappresentano il 35-40% di tutte le infezioni ospedaliere. Non meno importanti sono le infezioni del sito chirurgico (ISC) rappresentano mediamente il 15-16% di tutte le infezioni correlate all’assistenza.
I microrganismi coinvolti variano nel tempo. Fino all’inizio degli anni ’80, le ICA erano dovute principalmente a batteri gram-negativi (per esempio, E. coli e Klebsiella pneumoniae). Poi, per effetto della pressione antibiotica e del maggiore utilizzo di presidi sanitari in materiale plastico, sono aumentate le infezioni sostenute da gram-positivi (soprattutto Enterococchi e Staphylococcus epidermidis) e quelle da miceti (soprattutto Candida), mentre sono diminuite quelle sostenute da gram-negativi.
Tuttavia, recentemente, alcuni gram-negativi, come gli enterobatteri produttori carbapenemasi (CPE), Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp., responsabili di gravi infezioni, sono diventati molto frequenti in ambito assistenziale ospedaliero. Uno dei punti cruciali per il contrasto alle ICA è la definizione e l’applicazione di buone pratiche di assistenza e di altre misure, secondo un programma integrato che deve essere adattato a ogni ambito assistenziale.
Tra le misure chiave ricordiamo il lavaggio corretto delle mani (che rimane una delle più importanti ed efficaci), la riduzione delle procedure diagnostiche e terapeutiche non necessarie, il corretto uso degli antibiotici e dei disinfettanti, la sterilizzazione dei presidi, il rispetto dell’asepsi nelle procedure invasive, il controllo del rischio di infezione ambientale, la protezione dei pazienti con utilizzo appropriato della profilassi antibiotica e la somministrazione delle vaccinazioni raccomandate (quando possibile con adeguato anticipo per consentire una buona risposta immunitaria), la vaccinazione degli operatori sanitari, le attività di sorveglianza delle infezioni, l’identificazione e il controllo tempestivi delle epidemie, l’eventuale isolamento dagli altri pazienti, il rinforzo delle misure che già di norma devono essere adottate per evitare la trasmissione tra i pazienti.
Allo scopo di assicurare un’operatività continua e uniforme sul territorio nazionale in materia di infezioni ospedaliere, in Italia sono state pubblicate 2 circolari del Ministero della sanità:
● la circolare ministeriale 52/1985 – Lotta alle infezioni ospedaliere nella quale viene raccomandato l’avvio di un programma di controllo delle infezioni in ciascun presidio ospedaliero, che includa la costituzione di un Comitato multidisciplinare, l’istituzione di un gruppo operativo, il dotarsi di personale infermieristico dedicato. Viene affidato alle Regioni il compito di coordinare le attività e di rinforzare i programmi di formazione professionale
● la circolare ministeriale 8/1988 – Lotta alle infezioni ospedaliere: la sorveglianza in cui vengono definiti i criteri standardizzati per la definizione e la diagnosi dei diversi siti di infezione ospedaliera e i metodi di sorveglianza. Raccomanda di utilizzare, oltre ai dati del laboratorio, anche sistemi di sorveglianza “attiva”.
Nel tempo sono stati emanati dal ministero della Salute vari documenti specifici sul controllo delle ICA (quali il Compendio delle misure per il controllo delle ICA e le Raccomandazioni sul controllo della diffusione nosocomiale dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) o relativi alla prevenzione di alcune malattie infettive, che possono avere un impatto significativo anche in ambito assistenziale, come morbillo, rosolia, HIV, TBC e malattie trasmesse da vettori.
Anche nel Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025 e nel Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020 è riportata l’importanza della prevenzione e del controllo delle malattie infettive e dell’antibiotico-resistenza.
Le strategie raccomandate, in sintesi, sono:
● svolgere una sorveglianza epidemiologica finalizzata, non solo a quantificare il carico delle malattie infettive, ma anche al riconoscimento dei determinanti e dei rischi di infezione per la valutazione dell’impatto degli interventi di prevenzione
● operare interventi di prevenzione individuati in base alla loro efficacia di campo e offrirli in modo tempestivo e omogeneo alla popolazione
● rendere le sorveglianze esistenti (come Sistemi SNICh, SITIN, SPIN-UTI, Studi di prevalenza nazionali e sorveglianze delle ICA) stabili e in grado di fornire dati omogenei, rappresentativi, tempestivi e adeguati
● individuare un referente regionale per la sorveglianza delle ICA
● implementare il sistema nazionale di sorveglianza delle ICA
● istituire un sistema di segnalazione rapida di alert organisms e cluster epidemici
● trasmettere annualmente i dati all’ECDC e predisporre un rapporto epidemiologico nazionale annuale, che includa l’individuazione delle azioni di miglioramento necessarie
● organizzare protocolli operativi per le emergenze infettive, con lo sviluppo sia di azioni di prevenzione (mirate alla riduzione dei rischi), sia di interventi di preparazione alle emergenze
● svolgere attività di comunicazione alla popolazione e formazione agli operatori sanitari, anche per mantenere la fiducia dei cittadini nelle istituzioni sanitarie
● svolgere il coordinamento e l’integrazione funzionale tra i diversi livelli istituzionali e le varie competenze territoriali nell’attuazione degli interventi di prevenzione, nella raccolta e nel periodico ritorno delle informazioni, nel sistematico monitoraggi
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